Diagnostic étiologique Définition et généralités Rappel clinique et biologique Moyens d'exploration Diagnostic étiologique Stratégie d'exploration Conclusion Références -------------------------------------------------------------------------------- LA LITHIASE URINAIRE La lithiase urinaire touche 2 à 3% de la population avec une prédominance masculine (sexe ration: 2/1) 6. Son pic d’incidence se situe entre 30 et 50 ans 7. L’hématurie dans la lithiase urinaire peut être isolée ou faisant suite à une colique néphrétique. TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE Arbre urinaire sans préparation (AUSP) L’AUSP constitue le premier examen à réaliser et est le premier temps de l’UIV. Il met en évidence une opacité de tonalité calcique se projetant sur l’un des différents constituants de l’arbre urinaire. Près de 90 % des calculs rénaux contiennent du calcium et sont donc radio-opaques 6. Le degré d'opacité d’un calcul dépend de la composition chimique de celui ci et de son volume. Ainsi un calcul d'oxalate de calcium doit avoir au moins 2 mm pour être identifié alors qu’un calcul de cystine n’est visible que s'il a au moins 3 à 4 mm d'épaisseur 8. Le calcul du bassinet est souvent de forme ovalaire ou triangulaire alors que les calculs urétéraux ont une forme oblongue rappelant une « racine d’une dent ». La tonalité du calcul peut être uniforme ou présenter un aspect stratifié avec plusieurs couches de tonalité variable. L’analyse de l’aspect radiologique du calcul à l’AUSP peut faire prédire la composition chimique du calcul dans 40% des cas 9. Un calcul d'oxalate de calcium, dans sa forme pure monohydratée est habituellement franchement radio-opaque et lisse. Dans sa forme pure dihydratée, il présente un aspect spiculé. Un calcul de phosphate de calcium est très radio-opaque et homogène. Il est parfois coralliforme. Un calcul phospho-ammoniaco-magnésien a une opacité modérée et est habituellement de type coralliforme. Un Calcul de cystine est souvent ovale ou sphérique d'aspect «vitreux». Les calculs d'acide urique pur, de xantine et les calculs d’origine médicamenteuse (ex : calcul d’indinavir) sont radio-transparents. Le diagnostic différentiel d’un calcul rénal peut se poser avec une papille calcifiée en cas de nécrose papillaire, une tumeur urothéliale calcifiée, des calculs vésiculaires, des calcifications des cartilages costaux et les plaques de Randall. Le diagnostic différentiel d’un calcul urétéral se fait généralement avec les calcifications artérielles, les phlébolithes pelviens (opacité ronde avec un centre plus clair), les calcifications ganglionnaires mésentériques, la pointe d’une apophyse transverse et les clips d'une ligature des trompes. Le diagnostic différentiel d’un calcul vésical se fait avec les calcifications des parties molles séquelles d’injection intramusculaire, les calcifications pelviennes d’origine génitale (fibrome, kyste dermoïde…). Le diagnostic différentiel d’un calcul uréthral se fait avec les calcifications prostatiques. Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation. Opacité de tonalité calcique en projection de l'aire rénale droite. Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation. Opacités de tonalité calcique en projection du trajet de l'uretère pelvien gauche. Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation. Calcul coralliforme rénal droit. Noter la présence d'anneaux de ligature des trompes (flèches). Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation. Calcul coralliforme rénal gauche. Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation. Phlébolithes pelviens. L’urographie intraveineuse En opacifiant les cavités excrétrices, L’UIV permet de confirmer le diagnostic d’une lithiase urinaire suspectée sur l’AUSP et de préciser sa topographie à l’intérieur du système excréteur. Un calcul radio-opaque se trouve noyé dans le produit de contraste et n’est plus nettement visualisé. Un calcul radio-transparent est vu sous forme d’une lacune arrondie ou ovalaire, de contours lisses, souvent légèrement mobile sur les clichés successifs. Le diagnostic différentiel en cas de calcul radio-transparent se pose avec un caillot, une tumeur des voies excrétrices et une nécrose papillaire détachée. L’UIV permet aussi d’apprécier le retentissement du calcul sur les cavités urinaires. L’irritation locale engendrée par le calcul entraîne un œdème de la muqueuse et un spasme musculaire. Ce spasme se traduit radiologiquement au niveau du pyélon par une rétraction sur le calcul avec souvent une hypotonie d’aval. Au niveau de l’uretère, le spasme réalise un aspect effilé de part et d’autre du calcul. La présence de calcul dans la voie excrétrice peut entraîner un syndrome obstructif. Ce dernier se traduit dans sa forme typique par : 1. Un retard de sécrétion avec néphrographie progressivement croissante dessinant un rein un peu gros d’aspect globuleux. 2. Un retard de remplissage et d’évacuation. 3. Une dilatation des cavités excrétrices avec un aspect convexe et épais des fornix, un aplatissement ou même une convexité du fond de la cupule, une dilatation du bassinet qui perd la concavité normale de son bord inférieur ou un allongement de l’uretère qui devient sinueux. 4. D’autres signes du syndrome obstructif : Signe du croissant, extravasation spontanée du PDC, image d’addition (dilatation d’une image d’addition préexistante…). L’UIV peut mettre en évidence une atteinte du parenchyme rénal avec une réduction du cortex parenchymateux ou des signes de pyélonéphrite chronique (rein de petite taille présentant des cavités dilatées et de multiples encoches). Elle permet surtout d’apprécier l’état du rein controlatéral et de dépister une cause lithogène au niveau du tractus urinaire particulièrement une uropathie obstructive. Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP ne montre pas d'opacité de tonalité calcique en projection de l'aire rénale droite. L'UIV montre une image lacunaire intra pyélique droite, bien limitée. Le diagnostic d'un calcul radiotransparent est évoqué et confirmé par l'échographie qui montre une image hyperéchogène intrapyélique (flèche blanche) donnant un cône d'ombre postérieur (flèches noires) avec dilatation des cavités pyélocalicielles. Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de tonalité calcique en projection du trajet de l'uretère pelvien droit (flèche). L'UIV montre une dilatation urétéro-pyélo-calicielle droite (trop belle image) en amont du calcul urétéral pelvien droit (flèche noire) avec spasme urétéral (flèches blanches). Noter l'aspect émoussé et épaissi des fornix (têtes de flèches). Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de tonalité calcique en projection du trajet de l'uretère iliaque gauche (flèche). L'UIV montre une dilatation urétéro-pyélo-calicielle gauche en amont du calcul urétéral. Noter l'aspect en boule des calices (têtes de flèches). Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de faible tonalité calcique en projection de l'aire vésicale (flèche). L'UIV montre que l'opacité est intravésicale donnant une image lacunaire relative du fait de sa faible tonalité calcique. L’échographie Lorsqu’elle est combinée à l’AUSP, l’échographie permet de détecter des calculs rénaux dans 98 à 100% des cas 10. Le diagnostic de calcul repose sur la mise en évidence d’un arc hyperéchogène avec un cône d’ombre acoustique. Cet aspect échographique est identique que le calcul soit radio-opaque ou radio-transparent. L’échographie permet de détecter les calculs mesurant 5 voire 3 mm. Une dilatation des cavités excrétrices permet de mieux distinguer un calcul baignant dans un milieu anéchogène. Le diagnostic différentiel d’un calcul urinaire à l’échographie se pose avec des interfaces acoustiques entre les différents constituants du sinus, des calcifications athéromateuses des parois vasculaires ou de l’air dans les cavités. Certaines images peuvent prêter à confusion avec une dilatation des cavités excrétrices à savoir une veine sinueuse de gros calibre, des kystes parapyéliques multiloculaires ou un bassinet globuleux extra sinusal. En doppler couleur, les calcifications sont susceptibles de donner un artefact couleur, appelé artefact de scintillement. Il se traduit par une mosaïque de couleurs se propageant dans le cône d'ombre et en analyse spectrale par des bandes à haute énergie saturant le spectre 8. L’échographie visualise l'état du parenchyme rénal et le retentissement sur les cavités excrétrices. Elle permet enfin de guider une ponction drainage afin de décompresser des cavités excrétrices dilatées ou de drainer une rétention purulente . Cliquez sur l'image pour plus de détails Echographie rénale gauche. Calcul coralliforme avec présence de multiples arcs hyper-échogènes donnant des cônes d'ombre postérieurs. La tomodensitométrie Ses indications sont actuellement rares dans un contexte de calcul non compliqué. Elle permet de détecter tous les calculs indépendamment de leur composition chimique à l’exception des calculs dus au sulfate d’indinavir. Le sulfate d’indinavir est un inhibiteur de protéase utilisé dans le traitement de l’infection par HIV. Dix pour cent des patients traités par cette substance développent des lithiases radiotransparentes dont la caractéristique est de ne pas être détectée par la TDM 11-12. La TDM permet d’envisager la nature chimique du calcul en fonction des mesures de densité. Par ordre de densité croissant les calculs peuvent être classés comme suit 13 : Calcul urique : 400-500 UH Calcul de Cystine : 800 UH Calcul d’oxalate de calcium : 900-1600 UH Calcul phosphocalcique : 2000 UH La TDM est utile en cas de complications, en particulier infectieuses, et pour réaliser et surveiller des drainages percutanés. LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES Les tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES) sont dominées par le carcinome à cellules transitionnelles qui représente 90% des tumeurs malignes primitives de l'uretère et du bassinet. Les TVES de localisation pyélique représentent 10% des tumeurs rénales et 5% des tumeurs urothéliales 14. Les tumeurs urétérales sont encore moins fréquentes et ont une incidence égale au quart des tumeurs pyéliques 15 et sont le plus souvent localisées au tiers inférieur de l'uretère 16. TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE Les localisations bilatérales des TVES se retrouvent dans 2 à 5% des cas 17 et 25 à 75% des patients qui présentent une TVES ont ou développerons une tumeur vésicale 18-19-20 d'où la nécessité d'explorer complètement l'arbre urinaire et de surveiller périodiquement ces patients par des UIV. L'urographie intraveineuse (UIV) L'UIV est l'examen le plus important. L'utilisation d'un produit de contraste hypo-osmolaire permet un meilleur remplissage des cavités. La compression est obligatoire permettant ainsi de juger de l'expansibilité de la paroi. Les aspects varient en fonction du type macroscopique et la tumeur: Dans les formes végétantes, La tumeur se traduit par une image lacunaire, fixe plus ou moins obstructive. Quand elle est calicielle, elle a tendance à dilater le calice qui paraît inhomogène et mal rempli par le produite de contraste. Elle peut être totalement obstructive et amputer un calice. Les formes infiltrantes se traduisent par une rigidité pariétale avec perte de la souplesse et de l’expansion de la paroi lors du remplissage progressif des cavités et lors de la compression. La tumeur peut être totalement sténosante. Cette sténose est rigide et irrégulière avec un aspect "grignoté" des cavités Le diagnostic différentiel devant une lacune du haut appareil urinaire se pose avec : Un calcul radiotransparent qui est mobile et sans base d’implantation. Un caillot qui se traduit généralement par une lacune à bords lisses, moulant les cavités et dont l’aspect et le siège varient avec le temps. Une clarté digestive mais celle-ci est déjà visible sur l’AUSP, mobile et déborde les contours des cavités excrétrices. Un séquestre papillaire qui réalise lorsqu’il est encore dans le calice, une lacune arrondie dans un calice à bord convexe. Des corps étrangers radiotransparents (vésicules hydatiques…). Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins. Lacune pyélique gauche de contours polycycliques (flèche). Tumeur urothéliale. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins. Lacune pyélique droite de contours polycycliques (flèches). Tumeur urothéliale. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins. Lacune pyélique gauche de contours polycycliques. Tumeur urothéliale. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché centré sur le rein gauche. Lacune développée au niveau de la tige calicielle supérieure (flèche). Tumeur urothéliale. L'échographie La TVES au niveau du bassinet, est identifiable sous la forme d'une zone hypo-échogène par rapport aux échos du sinus du rein qu'elle dissocie. S'il existe une dilatation du bassinet, la lésion est visible sous la forme d'une zone plus échogène que l'urine contenue dans le pyélon dilaté. Quand la lésion siège au niveau de l’uretère elle devient difficile à explorer. L’échographie permet de résoudre les problèmes de diagnostic différentiel avec un calcul radiotransparent ou un caillot. Cliquez sur l'image pour plus de détails Echographie rénale droite. Formation tissulaire échogène intrapyélique de contours polycycliques responsable d'une dilatation pyélocalicielle. Tumeur urothéliale. La tomodensitométrie (TDM) La TDM joue un rôle important dans le diagnostic et le bilan d'extension des TVES. Elle comportera nécessairement des acquisitions sans et après injection intraveineuse de produit de contraste (PDC) avec une acquisition aux temps tardifs. Si le made ne dispose pas d'une UIV préalable, on profitera de l'injection de PDC pour réaliser un cliché d'UIV. Elle permet de différencier une lithiase ou un caillot d'une TVES. Le calcul qu’il soit calcifié ou radiotransparent apparaît spontanément hyperdense. Le caillot est également hyperdense, mais de densité bien moins élevée que le calcul, aux alentours de 70 à 80UH. La TDM a une place de choix dans le diagnostic des TVES sur rein muet. La TVES présente spontanément une densité tissulaire aux alentours de 40-60 UH et se rehausse faiblement par le produit de contraste. Les tumeurs infiltrantes réalisent un épaississement localisé des parois du bassinet. L’épaississement des parois urétérales n’est pas spécifique et peut traduire une tuberculose ou un rétrécissement inflammatoire. Dans le cadre du bilan d'extension, la TDM étudie l'infiltration du parenchyme rénal adjacent ainsi que l'extension périrénale, et en particulier ganglionnaire. Cliquez sur l'image pour plus de détails Uroscanner avec coupe au temps tardif. Tumeur urothéliale bourgeonnante intrapyélique moulée par le produit de contraste. Cliquez sur l'image pour plus de détails Echographie rénale droite. Formation tissulaire échogène intrapyélique de contours polycycliques responsable d'une dilatation pyélocalicielle. Tumeur urothéliale. L'imagerie par résonance magnétique Elle n’a pas d’avantage par rapport à la TDM dans le diagnostic et le "staging" des tumeurs des voies excrétrices supérieures. LES TUMEURS VESICALES Les tumeurs épithéliales Elles sont dominées par les carcinomes transitionnels et représentent 90 % de l’ensemble des tumeurs vésicales 21. Elles touchent 3 hommes pour une femme 22 et la moyenne d’âge au diagnostic est de 70 ans 21. Bien que le tabagisme soit incriminé dans un tiers des cas de cancers de la vessie 23, la plupart des carcinogènes vésicaux sont des amines aromatiques d’origine professionnelle 24. TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE Dans les pays d’endémie bilharzienne, le carcinome épidermoïde représente 80% des tumeurs vésicales et trois quarts des carcinomes épidermoïdes vésicaux en Egypte sont associés à une infection bilharzienne chronique 25. Sur le plan clinique, le symptôme le plus fréquemment rencontrée est une hématurie non douloureuse le plus souvent terminale qui survient dans 80 à 90% des cas 26. Cette hématurie est plutôt intermittente. Une symptomatologie irritative de la vessie (pollakiurie, dysurie) constitue la deuxième cause de consultation. L'urographie intraveineuse La tumeur vésicale est vue sous forme d'une lacune vésicale à bords lisses et réguliers ou frangés et irréguliers. Ces lacunes sont mieux vues sur les clichés en début de remplissage de la vessie. Les tumeurs infiltrantes se manifestent par une rigidité de la paroi vésicale ou par une amputation d’une partie de la vessie. Toute asymétrie de l’expansion des cornes vésicales au cours du remplissage de la vessie doit faire évoquer la possibilité d’une tumeur. Les diagnostics différentiels devant une lacune vésicale se posent avec : 1. Les caillots sanguins : Les caillots donnent des images à contours flous et irréguliers, mobiles lors des changements de position, variables dans le temps et disparaissant après décaillotage de la vessie ; 2. La lithiase vésicale radiotransparente ou faiblement opaque : Elle n'est visible que sur le cliché de remplissage précoce ; elle est de topographie médiane (dans la partie la plus déclive de la vessie chez un patient en décubitus) et mobile lors des changements de position ; 3. L'hypertrophie du lobe médian de la prostate : C'est une lacune de siège rétrocervical à bord supérieur net, soulevant de façon harmonieuse le plancher vésical. Outre le diagnostic d’une tumeur vésicale, l’UIV recherche d’autres localisations de tumeurs urothéliales sur les voies urinaires (uretère et pyélon) et étudie le retentissement sur le haut appareil urinaire, lequel retentissement est habituellement le lot des tumeurs vésicales infiltrantes 27. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Images lacunaires intravésicales de contours frangés (flèches) en rapport avec des tumeurs vésicales multiples. Noter la rigidité pariétale et le défaut d'expansion de la corne vésicale gauche. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Lacune intravésicale de contours frangés (flèche) développée aux dépens de la corne vésicale gauche. Noter la projection de l'air contenu dans l'ampoule rectale donnant une fausse image de lacune (têtes de flèches). Cliquez sur l'image pour plus de détails Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de faible tonalité calcique en projection de l'aire vésicale (flèche). L'UIV montre que l'opacité est intravésicale donnant une image lacunaire relative du fait de sa faible tonalité calcique donnant le change avec une tumeur vésicale. La tonalité calcique sur l'AUSP, ses limites nettes et régulières et sa mobilité lors de l'examen plaident en faveur d'un calcul vésical. L'échographie dans ces cas en permet un diagnostic certain. L’échographie par voie sus-pubienne Elle n’est réalisable que sur une vessie pleine et permet de diagnostiquer la tumeur vésicale dans la plupart des cas. Elle montre une image bourgeonnante échogène, attachée à la paroi à contours internes plus ou moins réguliers, arrondis ou frangés. Un halo hyperéchogène entourant la lésion peut être observé et serait la conséquence de l'hématurie ou en rapport avec des calcifications. La base d'implantation pariétale peut être étroite (tumeur pédiculée) ou large. L'échographie sus-pubienne a une bonne sensibilité pour détecter les tumeurs vésicales dont la taille est voisine de 5 mm 28. L'échographie intervient dans le bilan d’extension locale des tumeurs vésicales. La persistance du liseré hyperéchogène de la paroi serait en faveur d'une tumeur superficielle. Sa rupture et l'irrégularité de la paroi traduiraient une tumeur infiltrante. La présence d'une masse échogène prolongeant la tumeur en dehors des limites de la vessie traduit l'envahissement de la graisse périvésicale. L' envahissement des vésicules séminales est suspecté devant la disparition du liseré hyperéchogène séparant la paroi vésicale de la vésicule séminale. Un épaississement et une fixité d’une anse digestive en continuité avec une tumeur du dôme vésical est en faveur d’un envahissement digestif. L’échographie permet aussi de retrouver des adénopathies pelviennes et rétropéritonéales 29. L'étude des deux reins est un temps indispensable devant la découverte d'une tumeur vésicale. Une dilatation des cavités urétéro-pyélocalicielles peut être en rapport avec un envahissement du méat urétéral ou la présence d'une autre localisation urothéliale urétérale ou pyélique. Le diagnostic différentiel d’une tumeur vésicale à l’échographie se pose principalement avec : Des caillots : ces derniers siègent dans les régions déclives, sont mobiles lors des changements de position et leur morphologie se modifie lors de la compression par la sonde. Un calcul : Masse déclive, mobile et hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur. Une cystite (notamment une cystite kystique ou glandulaire) : Aucun critère échographique ne permet de façon formelle de poser ce diagnostic différentiel. Une hypertrophie du lobe médian : C’est une formation médiane qui soulève le plancher vésical et se prolonge vers la prostate. La paroi vésicale qui la recouvre est vue comme un liseré hyperéchogène. Une Urétérocèle : Apparaît comme une masse ovalaire de dimension variable entourée d'un liseré hyperéchogène net. Des trabéculations d'une vessie de lutte Cliquez sur l'image pour plus de détails Echographie vésicale par voie sus pubienne. Coupe transversale. Formation bourgeonnante dans la lumière vésicale (flèche). Tumeur vésicale. L’échographie endorectale ou endovaginale : est un complément de l'échographie sus-pubienne et permet de détecter des lésions de moins de 3 mm 29. La cystoscopie : C'est l'examen clé du diagnostic de tumeur de vessie. Elle permet de visualiser la tumeur et de faire des prélèvements pour l'étude anatomopathologique. L’échographie endovésicale : C’est une technique invasive qui peut détecter des tumeurs millimétriques. Elle permet une appréciation de l’extension pariétale des tumeurs 29. La TDM et l’IRM : Indiquée dans le bilan d’extension des tumeurs infiltrantes pour réaliser un bilan d’extension locorégionale ( infiltration de la graisse périvésicale, envahissement des vésicules séminales et de la prostate, des adénomégalies supérieures ou égales à 1cm, envahissement des structures digestives et de la paroi). La TDM est de nos jours concurrencée par l'IRM qui présente des avantages pour l'appréciation de l'infiltration pariétale. En effet sur les séquences pondérées T2, l'infiltration pariétale est affirmée par la disparition de l'hyposignal de la paroi vésicale. L'IRM permet donc de différencier les stades inférieurs ou égaux à pT2 des stades supérieurs ou égaux à pT3a 29, 30. Cliquez sur l'image pour plus de détails Coupes tomodensitométriques aux temps artériel et tardif centrées sur la vessie. Epaississement bourgeonnant de la paroi latérale gauche de la vessie sans extension au niveau de la graisse périvésicale. Le bilan d’extension des tumeurs vésicales se base sur la radiographie du thorax, l’UIV, l’échographie abdominale et la TDM abdomino-pelvienne. La scintigraphie osseuse est demandée en cas de signes d’appels osseux. Les tumeurs non épithéliales Ce sont des tumeurs rares et englobent les hémangiomes de la vessie, les léiomyomes, les rhabdomyosarcomes etc.… Autres tumeurs à localisation vésicale Nous retenons particulièrement l’endométriose du tractus urinaire. La vessie en est la localisation la plus fréquente et représente 84 à 90% des cas 31. Elle siège avec prédilection au niveau du dôme ou de la face postérieure de la vessie. Elle est responsable d’une hématurie rythmée par la menstruation survenant chez une femme en période d'activité génitale. La cystoscopie retrouve des lésions sous-muqueuses similaires à des kystes chocolat ou bleutés 32. En échographie endovaginale, la masse a des contours réguliers ou non avec des bords externes festonnés extravésicaux et un refoulement d'une muqueuse saine. Elle est volontiers hypoéchogène et peu vascularisée à l'examen Doppler. En IRM, l'hyposignal est caractéristique dû à l'abondance du tissu fibreux. Il peut être ponctué par des éléments en hypersignal. Les contours externes sont irréguliers et adhèrent aux organes génitaux. L'IRM recherche d'autres implants péritonéaux ou ovariens. LES TUMEURS RENALES L’adénocarcinome rénal L’adénocarcinome rénal représente 90% des cancers du rein et constitue la 2ème cause d’hématurie du haut appareil après la lithiase. Il se voit essentiellement chez l’homme entre 50 et 70 ans. Du fait de la localisation rétropéritonéale du rein, un grand nombre de tumeurs rénales restent non diagnostiquées jusqu’à un stade avancé. Avec l’utilisation de plus en plus large de l’échographie et de la TDM, plus de 50% des tumeurs rénales sont actuellement détectées d’une façon incidentelle à un stade habituellement précoce 33. TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE L'arbre urinaire sans préparation L’AUSP montre une ombre rénale hypertrophiée, déformée ou désaxée avec ou sans calcifications centrales grossières ou périphériques curvilignes. L'urographie intraveineuse Elle met en évidence : § Une tumorographie opaque § Un syndrome de masse aspécifique qui se manifeste par une déformation du contour rénal, un étirement, un refoulement ou un écrasement des groupes caliciels. Il faut rechercher un envahissement des voies excrétrices qui se manifeste par des parois irrégulières ou une lacune endoluminale. § Le rein est muet dans 10 à 20% des cas. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché à 20 minutes montrant un syndrome de masse rénal droit avec bosselure (flèches) et écrasement du groupe caliciel moyen. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché localisé sur les deux reins. Syndrome de masse rénal droit avec refoulement des cavités calicielles et déformation des contours du rein. L’échographie et le Doppler Elle montre une masse solide d'échogénicité variable iso, hypo ou hyperéchogène déformant l’architecture du rein. Une tumeur de grande taille est souvent hétérogène et peut contenir des zones de nécrose. Elle peut mettre en évidence une masse kystique à paroi épaisse et irrégulière ( kyste type III ou IV de Bosniak). Le Doppler peut monter une vascularisation au sein de la masse tumorale ou une vascularisation pariétale d’une lésion kystique. Il joue un rôle important dans le bilan d’extension en recherchant une éventuelle extension à la veine rénale ou à la veine cave inférieure. En fin l'échographie participe au bilan d'extension à distance en recherchant des lésions secondaires hépatiques. Cliquez sur l'image pour plus de détails Echographie rénale droite. Coupe longitudinale. Formation échogène hétérogène polaire supérieure du rein droit. Adénocarcinome. La tomodensitométrie : La tumeur rénale apparaît sur les coupes sans injection de produit de contraste comme une lésion de densité tissulaire (30-50UH), volontiers hétérogène si elle est nécrosée. Des calcifications le plus souvent centrales mais également périphériques peuvent être présentes. Après injection de produit de contraste, elle se rehausse précocement avec présence de zones charnues et nécrotiques. Au temps tardif, elle est hypodense au parenchyme rénal. La tumeur peut être kystique (se référer aux tumeurs kystiques types III et IV de Bosniak). La TDM doit également rechercher une tumeur sur le rein controlatérale qui se voit dans environ 3% des cas. Enfin, elle permet la surveillance post opératoire. Cliquez sur l'image pour plus de détails Coupe tomodensitométrique au temps tardif centrée sur les deux reins. Elle montre une formation tissulaire hypodense par rapport au parenchyme rénal développée aux dépens de la lèvre sinusale postérieure du rein droit. Cliquez sur l'image pour plus de détails Coupes tomodensitométriques sans puis après injection de produit de contraste au temps parenchymateux centrées sur les deux reins. Tumeur rénale droite spontanément hypodense (flèches) rehaussée de façon hétérogène après injection de produit de contraste. L’artériographie : L’artériographie n’a pas de rôle diagnostique. Elle garde quelques indications dans le bilan préopératoire en permettant une cartographie artérielle si un traitement conservateur est envisagé. Elle permet aussi de réaliser une embolisation préopératoire en cas de grosses tumeurs à haut risque de saignement peropératoire. L’artériographie montre une néo vascularisation avec ces vaisseaux tortueux, de diamètres irréguliers, des dilatations pseudo-anévrysmales et parfois des shunts artérioveineux. L’imagerie par résonance magnétique : Elle n’a aucune supériorité diagnostique par rapport à la TDM en dehors du diagnostic d’extension veineuse. L’angiomyolipome rénal : L’angiomyolipome (AML) est une tumeur bénigne faite de tissu adipeux, de cellules musculaires lisses et de vaisseaux en proportions variables. Environ 20% des AML surviennent chez des patients atteints de sclérose tubéreuse de Bourneville 34 et 50% de ces patients ont des AML. L’AML rénal peut aussi être associé à d’autres localisations notamment rétropéritonéale, hépatique, splénique et ganglionnaire. L’AML est longtemps asymptomatique et peut être de découverte fortuite cependant, des douleurs lombaires, une hématurie et une masse palpable peuvent constituer des circonstances de découverte. L’hémorragie rétropéritonéale massive est une complication majeure et parfois mortelle de l’AML. L’aspect radiologique de l’AML rénal est assez évocateur dans la majorité des cas. A l’échographie, il apparaît comme une lésion hyperéchogène bien circonscrite, pouvant s'associer à un cône d’ombre. Ce cône d’ombre serait plus en faveur d'un AML plutôt qu’un adénocarcinome rénal hyperéchogène 35. La TDM, grâce aux coupes fines (3 ou 5 mm) permet de porter le diagnostic d’AML en mettant en évidence de la graisse (confirmée par une densité < -40 unités Hounsfield) au sein d’une tumeur solide du rein 36. Toutefois cette règle présente quelques exceptions et il faut garder à l'esprit la possibilité de cancer du rein ayant englobé la graisse sinusale ou périrénale ou d'un liposarcome de la capsule rénale à développement rétropéritonéal. L’IRM peut aussi être utile pour le diagnostic en retrouvant les îlots graisseux sous forme d'un hypersignal T1 et T2 saturé sur les séquences en saturation de graisse. Toutes ces modalités diagnostiques sont basées sur la présence de graisse au sein de la tumeur et il en découle qu’un petit pourcentage d’AML rénaux reste de diagnostic incertain. Cliquez sur l'image pour plus de détails Echographie rénale droite. Nodule hyper échogène polaire inférieur, arrondi, bien limité. La tomodensitométrie confirme la présence de densité graisseuse au sein de ce nodule faisant évoquer le diagnostic d'un angiomyolipome. Cliquez sur l'image pour plus de détails Coupes tomodensitométriques centrées sur les deux reins sans (A) et après injection de produit de contraste (B) montrant une masse rénale gauche à composante graisseuse prédominante avec de fines travées rehaussées par le produit de contraste. Il s'agit d'un angiomyolipome rénal gauche. Autres tumeurs rénales : Les tumeurs solides bénignes du rein (adénome, léiomyome…) : il faut toujours se rappeler que toute tumeur solide du rein est un adénocarcinome rénal jusqu’à preuve du contraire. Le kyste hydatique saigne exceptionnellement. Le kyste séreux saigne exceptionnellement. Il faut rechercher une autre cause de saignement. LES LESIONS INFECTIEUSES Les lésions spécifiques La tuberculose urinaire La localisation rénale est toujours une localisation secondaire de la maladie. Une hématurie macroscopique est retrouvée dans 10% des cas, cependant près de 50% des patients présentent une hématurie microscopique. La tuberculose peut saigner à n’importe quel moment de son évolution. Le diagnostic de certitude ne peut être porté que devant la découverte du Bacille de Koch dans les urines ou en présence d’un examen anatomopathologique (d’une pièce d’épididymectomie ou une biopsie vésicale). TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE La tuberculose urogénitale est classiquement décrite comme une lésion qui creuse le plein et rétrécit le creux, descend le cours des urines et remonte le cours du sperme. L'arbre urinaire sans préparation : Il peut montrer des calcifications d’aspect polymorphe. Ces calcifications représentent un moyen de guérison des lésions tuberculeuses. Elles siégent de préférence au niveau du parenchyme rénal mais peuvent intéresser le reste de l’appareil urinaire. Elles peuvent être focales ou diffuses et réaliser au maximum, au niveau du rein, un aspect de rein « mastic » entièrement calcifié et détruit. Ces calcifications sont denses, irrégulières, hétérogènes, circulaires ou sphériques 37. Cliquez sur l'image pour plus de détails Radiographie centrée sur les deux reins sans préparation. Multiples fines calcifications en projection de l'aire rénale droite. Tuberculose rénale droite. L'urographie intra-veineuse (UIV) Elle met en évidence des anomalies morphologiques dans 60% des cas. Les tuberculomes sont habituellement invisibles à l’UIV. Ils sont exceptionnellement volumineux donnant un syndrome tumoral rénal. La destruction du parenchyme rénal et la sclérose rétractile sont responsables d’une atrophie parenchymateuse qui peut être localisée sous la forme d’une encoche ou une atrophie segmentaire, ou diffuse sous forme d’un petit rein dysharmonieux. A un stade plus avancé, l’UIV met en évidence un rein muet qui peut résulter d’une destruction du parenchyme rénal par les tuberculomes et la néphrite interstitielle ou par un syndrome obstructif chronique. Les cavernes tuberculeuses réalisent des images d'addition en dehors de la ligne de Hodson, de taille, de nombre, de forme et de répartition variables. Leur remplissage est plus lent que celui de la voie excrétrice saine. Elles sont mieux étudiées sur les clichés avec compression urétérale. L’atteinte des voies excrétrices se manifeste en son tout début par une érosion papillaire. Celle ci correspond à l’extension des lésions parenchymateuses à la papille. Le fond caliciel devient irrégulier. L'érosion papillaire évolue vers la nécrose papillaire qui est plus irrégulière que celle décrite dans les autres pathologies (voire plus bas). Les lésions des voies excrétrices sont représentées par les sténoses habituellement serrées. Au niveau des calices, on peut observer une sténose d’une tige calicielle avec un aspect rétréci, effilé surmonté par une dilatation en boule ou une amputation calicielle avec une attraction du bassinet vers le calice amputé. Le bassinet peut être réduit à un conduit court et mince, donnant l'impression d'une communication directe entre les calices et l'uretère (rétraction pyélique). Les sténoses urétérales peuvent être uniques ou multiples (sténoses moniliformes) situées de façon élective au niveau de la jonction pyélourétérale et l’uretère pelvien 37. Les lésions vésicales tuberculeuses sont plus rares de nos jours. L'atteinte peut être globale : petite vessie ronde, régulière ou crénelée, non distensible ; ou partielle : l'image la plus typique est celle d'une rétraction d'une corne vésicale avec une encoche profonde et aiguë. La sténose du col vésical donne une vessie sphérique. L'atteinte tuberculeuse de la vessie favorise les reflux vésico-rénaux. Les clichés permictionnels en fin d’urographie peuvent injecter des cavernes prostatiques et montrer des éventuelles lésions de sténoses isolées ou multiples de l’urètre. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché réalisé à 30minutes. Rétraction pyélique droite responsable d'une importante dilatation des cavités pyélocalicielles correspondante. Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché à 20 minutes. Rétraction pyélique droite responsable d'une importante dilatation pyélocalicielle. Présence d'images d'addition en rapport avec des cavernes tuberculeuses (flèches). Sténose urétérale pelvienne droite (têtes de flèches). Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins après compression. Amputation calicielle inférieure droite avec présence de calcifications rénales droites (flèche). Cliquez sur l'image pour plus de détails Urographie intraveineuse. Cliché pré mictionnel. Petite vessie ronde et régulière. L’échographie Elle est particulièrement utile en cas d’une altération de la fonction rénale. Selon l’état des lésions du parenchyme rénal et de la voie excrétrice l’échographie peut montrer une ou plusieurs masses intraparenchymateuses hyper, iso ou hypoéchogènes, sans renforcement postérieur en rapport avec des abcès tuberculeux ou hyperéchogènes avec cône d'ombre postérieur en rapport avec des masses calcifiées. Dans les cas où la dilatation des cavités pyélocalicielles est l'élément dominant, l’échographie montre des cavités rénales dilatées. La dilatation d’un seul groupe caliciel par sténose d’une tige calicielle, le plus souvent avec débris intra-cavitaire est très évocatrice du diagnostic de tuberculose. Il en est de même d’une dilatation calicielle sans bassinet visible. Enfin, le rein peut être d'aspect strictement normal à l’échographie. Cet aspect associé à un rein muet à l'urographie est très évocateur de la tuberculose et correspond à une infiltration diffuse du parenchyme 37. La tomodensitométrie (TDM) Elle est habituellement prescrite pour évaluer un syndrome de masse intrarénal ou un rein muet. Au début de l’évolution de la maladie, la TDM est habituellement normale mis à part le fait qu’elle puisse montrer un épaississement de la paroi du bassinet. A un stade évolué de la tuberculose urogénitale la TDM peut montrer 37: Une dilatation des cavités pyélocalicielles ; Des encoches corticales ; Des calcifications, bien vues sur les coupes sans injection de produit de contraste ; Des zones hypodenses des abcès tuberculeux, correspondant à de la nécrose caséeuse. Cliquez sur l'image pour plus de détails Coupes tomodensitométrique sans injection de produit de contraste montrant une atrophie parenchymateuse avec encoche corticale (flèche) et multiples fines calcifications de la lèvre sinusale antérieure. Autres examens La radiographie du thorax, l’urétéropyélographie rétrograde, l’uréthro-cystographie rétrograde peuvent aussi être demandées. 2/- La bilharziose C’est une maladie parasitaire rare en Tunisie due au schistosoma haematobium. L'arbre urinaire sans préparation est évocateur du diagnostic. Il montre : Un fin liseré calcique dessinant la paroi vésicale Des calcifications des segments pelviens des uretères ou des vésicules séminales. L'urographie intraveineuse met en évidence : Des sténoses urétérales le plus souvent bilatérales touchant la portion intra-murale et pelvienne ; Une vessie hypertonique de petite taille pouvant comporter une ou plusieurs lacunes pariétales ; Une sténose de l’urètre bulbo-membraneux. Les lésions non spécifiques Elles représentent des causes assez fréquentes mais qu’il ne faudra retenir qu’après avoir éliminé une autre cause plus grave. Il s’agit essentiellement de la Cystite hématurique. Son diagnostic repose sur la clinique et l’ECBU. Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires en cas de premier épisode infectieux chez la femme. Cependant au moindre doute diagnostique, en cas de récidive et si la cystite survient chez un homme, une UIV s’impose. LES CAUSES PROSTATIQUES 1/- L’hypertrophie bénigne de la prostate Elle peut être responsable d’hématurie cependant une cause associée doit être recherchée par une UIV et une cystoscopie. L’UIV montre : Un refoulement régulier et symétrique du plancher vésical vers le haut Une vessie à paroi irrégulière avec des diverticules vésicaux et un résidu post-mictionnel en cas d’adénome obstructif. Un aspect laminé de l’urètre prostatique TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE Un crochet de la partie terminale des uretères donnant un aspect d’uretère en hameçon. L’échographie par voie trans-abdominale permet d’estimer le volume de la prostate, de rechercher une image de calcul intravésical, de rechercher des signes en faveur d’une vessie de lutte (diverticules, épaississement pariétal), d’évaluer le résidu post-mictionnel et le retentissement sur le haut appareil urinaire. L’échographie par voie endorectale est nettement plus performante pour l’étude du parenchyme prostatique. Elle met en évidence l’hypertrophie hétérogène de la zone de transition siège parfois de calcifications. Elle étudie la zone périphérique à la recherche de nodule hypoéchogène. 2/- Le cancer de la prostate Il touche volontiers l’homme de plus de 70 ans et donne rarement une hématurie. Le toucher rectal peut être strictement normal comme il peut mettre en évidence une induration prostatique. Il permet de rechercher une infiltration des vésicules séminales et du plancher vésical et une atteinte du rectum. Le dosage des PSA et récemment le rapport PSA libre / PSA total représentent de bons moyens de dépistage du cancer de la prostate et permettent de poser l'indication d'une biopsie prostatique. Le risque de cancer augmente si le rapport PSA libre / PSA total est <18 % 38. L’UIV montre une empreinte irrégulière, volontiers asymétrique et responsable d’une sténose circonférentielle et irrégulière de l’urètre. Elle permet d’évaluer le retentissement sur la vessie (vessie de lutte) et sur le haut appareil urinaire. L’échographie endorectale est la technique de choix dans l’imagerie du cancer prostatique. Elle peut mettre en évidence un nodule hypoéchogène, au niveau de la zone périphérique présentant une hypervascularisation au mode doppler couleur. Elle permet de faire le bilan d’extension locorégionale de la tumeur (envahissement extra capsulaire, envahissement des vésicules séminales). A l’IRM endorectale, le cancer est en hyposignal ce qui contraste avec l’hypersignal normal de la zone périphérique. Elle permet de faire le bilan d’extension et en particulier la recherche d’un envahissement capsulaire. LES CAUSES TRAUMATIQUES Les traumatismes du rein Environ 10% des traumatismes de l’abdomen s’associent à des contusions rénales. La présence de sang dans les urines est habituellement le premier indicateur d’une lésion rénale. Une hématurie microscopique ou macroscopique se rencontre dans 95% des cas de traumatismes rénaux. Il est important de noter qu’il n’y a pas de corrélation entre l’abondance de l’hématurie et la gravité des lésions rénales 39. TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE Une hématurie microscopique peut se voir en cas de lésions vasculaires graves d’un rein ayant subi des lésions de décélération alors qu’une hématurie macroscopique peut traduire une lésion parenchymateuse sous capsulaire. L'exploration radiologique de l'appareil urinaire sera réalisée en cas de plaies pénétrantes avec hématurie, une contusion abdominale avec hématurie macroscopique, une hématurie microscopique associée à une hypotension artérielle (une hypotension inférieure à 90mmHg à n'importe quel moment de la surveillance) ou une hématurie microscopique chez un polytraumatisé. Certaines lésions connues par leur association fréquente à des lésions rénales (contusion directe ou hématome des parties molles du flanc, fractures des dernières côtes, des apophyse transverses des vertèbres lombaires hautes et du rachis dorsolombaire) et une contusion abdominale chez un enfant doivent conduire à l'exploration de l'appareil urinaire 40. La tomodensitométrie (TDM) De part sa meilleure sensibilité et sa meilleure spécificité, La TDM tend actuellement à remplacer l'urographie intraveineuse comme l'examen de choix et de première intention à réaliser en cas de suspicion d'un traumatisme rénal. Elle donne une image directe des lésions du parenchyme et des épanchements périrénaux. Elle doit comporter une acquisition hélicoïdale depuis le dôme hépatique 70 secondes après injection de 150 ml de produit de contraste non ionique (60%) 40. L'épaisseur de coupes est de 5mm avec un Pitch à 1,5 et un incrément de reconstruction de 5mm. Des coupes tardives après 3 minutes de l'injection de produit de contraste sont nécessaires à la recherche d'une extravasation de produit de contraste. Des reconstructions multi planaires peuvent être réalisées ainsi que des reconstructions MIP (maximum intensity projection). Un cliché d'urographie intraveineuse sera réalisé au décours de l'examen. Elle peut mettre en évidence : Des hémorragies extra parenchymateuses (hématome sous capsulaire, hématome périrénal) Des lésions parenchymateuses (contusion, lacération, hématome intra parenchymateux et infarctus) ; Les lésions des voies excrétrices avec extravasation du produit de contraste à différencier des fuites vasculaires par leur délai d’apparition souvent tardif; Des lésions vasculaires. La rupture d’une artère polaire ou d’une branche terminale se traduit par des lacunes parenchymateuses de forme triangulaire et à sommet hilaire. La rupture de l’artère rénale se traduit par une absence de rehaussement d’un rein de taille normale. Le rehaussement précoce cortical, périphérique a pour origine les vaisseaux capsulaires. La thrombose de la veine rénale se traduit par une néphrographie persistante à prédominance corticale avec augmentation du volume du rein; Une néphrographie bilatérale, massive et persistante sans urogramme en cas de choc hypovolémique. Urographie intraveineuse (UIV) Elle n'est plus à réaliser en première intension depuis l'avènement et la généralisation de la tomodensitométrie. Elle garde toutefois quelques indications devant l'impossibilité d'obtenir un scanner de bonne qualité dans des délais acceptables ou chez un polytraumatisé instable sur le plan hémodynamique. Elle est réalisée dans ce dernier cas au bloc opératoire ("one-shot intravenous pyelography") et comportera, outre l'arbre urinaire sans préparation, des clichés immédiatement après injection de produit de contraste iodé et des clichées à 5-10mn 40. L'angiographie : L'angiographie est de moins en moins utilisée dans l'évaluation des lésions rénales qui sont, dans la majorité des cas, bien explorées par la tomodensitométrie et en particulier la technique hélicoïdale. Cependant, l'angiographie sélective est bien plus performante que le scanner dans la délimitation précise de la zone anatomique de la lésion vasculaire. Elle permet également de rechercher une éventuelle fistule artério-veineuse ou un faux anévrysme et de réaliser un geste thérapeutique (embolisation) chez les patients hémodynamiquement stables. Pyélographie rétrograde Elle permet une bonne étude de l'uretère, de la jonction pyélourétérale et du bassinet et méconnaît les atteintes parenchymateuses 40. L’échographie L’échographie est l'examen de première intention dans l'exploration des traumatisés de l'abdomen à la recherche d'un hémopéritoine ou d'une lésion d'un viscère intra péritonéal mais reste limitée, comparativement à la tomodensitométrie, dans l'exploration des lésions parenchymateuses rénales 40. Elle peut mettre en évidence un hématome périrénal ou sous capsulaire, des cavités dilatées an cas d’obstruction par un caillot sanguin ou des lésions parenchymateuses rénales (contusion, fracture), un hémorétropéritoine ou une collection pelvienne. L’étude du pédicule vasculaire est du domaine du doppler. Elle est le plus souvent faite indirectement par la recherche du flux intrarénal car la région du pédicule peut être difficile à étudier notamment chez le polytraumatisé. Cliquez sur l'image pour plus de détails Patient âgé de 19 ans victime d'un accident de la voie publique. L'urographie intraveineuse avait montré un rein gauche muet. Coupe tomodensitométrique après injection de produit de contraste montrant une large zone d'infarcissement rénal gauche avec rehaussement de la capsule rénale (flèche) en rapport avec une lésion de l'artère prépyélique comme le montrent bien les reconstructions MIP (maximum intensity projection) (flèche). Ces mêmes reconstructions ont été réalisées sur les coupes tardives montrant l'opacification des cavités rénales gauches attestant du caractère fonctionnel du rein d'où la supériorité de la TDM par rapport à l'UIV dans le bilan des traumatismes du rein. Traumatismes du bas appareil urinaire Ils se voient essentiellement dans le cadre des fractures du bassin. Les lésions rencontrées sont aussi bien vésicales qu’uréthrales. L'échographie est peu spécifique dans l'exploration du traumatisme du bas appareil urinaire. Elle peut mettre en évidence un caillotage vésical, un épaississement de la paroi ou un épanchement périvésical. La tomodensitométrie est la technique de choix et doit comporter des coupes tardives qui permettent de rechercher une extravasation du produit de contraste posant ainsi le diagnostic d'une rupture vésicale. Elle a une sensibilité équivalente à la cystographie. Il est possible de réaliser des cysto-scanners par le remplissage rétrograde (sonde de Foley) de la vessie par 350ml de produit de contraste dilué. Le sondage sera réalisé après s'être assuré de la continuité de l'urètre. Il existe 5 types de lésions vésicales 41 : Type 1: Contusion vésicale Type 2 : Rupture intra-péritonéale Type 3 : Lésions interstitielles. Le cysto-scanner peut montrer du produit de contraste en intra-mural mais sans extravasation. Type 4 : Rupture extra-péritonéale. Type 5 : Ruptures intra et extra-péritonéales. AUTRES CAUSES D’HEMATURIE 1/- La nécrose papillaire Elle est secondaire à une nécrose ischémique de la papille. Ses étiologies sont diverses : Pyélonéphrite, Obstruction, Drépanocytose (Hb S), Tuberculose, Calcul Corraliforme, Analgésique, Rejet du rein transplanté, Diabète. « POST CARD » A l’UIV, on peut distinguer plusieurs images élémentaires selon le stade évolutif de la nécrose et son siège : TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE Nécrose papillaire périphérique : Au début l’aspect est celui d’un agrandissement de la cupule calicielle, dont les bords s’incurvent et tendent à se rejoindre. Au stade de séquestration papillaire, il existe une clarté centrale entourée d’une bordure opaque (image en anneau de bague). Par la suite le séquestre papillaire peut se calcifier ou s’éliminer. Dans cette éventualité, l’image du petit calice est homogène à fond convexe. Nécrose papillaire centromédullaire : Ces nécroses se présentent sous la forme d’images d’addition plus ou moins régulièrement sphériques, inscrites dans la concavité des cupules calicielles. Lorsque la maladie est diffuse les différents types d’image peuvent s’associer donnant des aspects polymorphes. 2/- Hématurie sous anticoagulants C’est un diagnostic d’élimination qui ne sera retenu qu’en présence de troubles de la crase sanguine et devant la multiplicité des foyers de saignement. Le traitement anticoagulant n’est que le révélateur d’une lésion et certainement pas la cause de l’hématurie. 3/- Les causes vasculaires La thrombose de la veine rénale et infarctus rénal Elles surviennent généralement dans un contexte clinique particulier : syndrome néphrotique, cardiopathie emboligène. La thrombose de la veine rénale L'urographie intraveineuse met en évidence un rein augmenté de taille avec une néphrographie pale ou absente. L’échographie couplée au doppler met en évidence un thrombus endoveineux et une absence de flux au sein de la veine rénale. La tomodensitométrie met en évidence un rein augmenté de taille, présentant une néphrographie persistante, à prédominance corticale. La veine rénale est dilatée siège d’une lacune intraluminale. L’imagerie par résonance magnétique est très performante pour l’étude de la veine rénale et de la VCI. Cliquez sur l'image pour plus de détails Nourrisson âgé de 40 jours présentant une hématurie microscopique. L'échographie rénale montre un rein droit mal différencié avec présence d'un thrombus hyperéchogène de la veine rénale droite. L'Infarctus rénal L’urographie intraveineuse met en évidence un défaut localisé de la néphrographie. L’échodoppler montre l’absence de signes artériels au sein de la zone nécrosée qui devient hypoéchogène. La tomodensitométrie met en évidence une lacune parenchymateuse de forme triangulaire et à sommet hilaire. Le rehaussement précoce cortical, périphérique a pour origine les vaisseaux capsulaires. L’angiographie permet un diagnostic de certitude. Les malformations vasculaires Elles sont représentées principalement par les anévrismes et les fistules artérioveineuses. Elles peuvent être diagnostiquées au doppler. L’artériographie représente l’étape ultime du diagnostic radiologique. Elle peut être couplée à une phlébographie rénale si elle ne montre pas d’anomalies. Le Nutcracker Syndrome Le "nutcracker syndrome" ou "syndrome de casse noisette" est une cause rare d’hématurie d’origine rénale gauche. Il résulte de la compression de la veine rénale gauche dans la pince faite par de l’aorte abdominale et l’artère mésentérique supérieure. Cette compression veineuse entraîne une hypertension dans la veine rénale gauche et la formation de varices hilaires qui peuvent saigner dans les cavités rénales 42. 4/- L’hématurie essentielle Le saignement peut provenir dans ce cas de lésions très petites ou débutantes : papillome, angiome, varices périurétérales ou prépyéliques qui ne sont objectivés que par phlébographie. Il faut garder à l’esprit la possibilité d’hématurie par auto-inoculation intravésicale de sang (femme en milieu psychiatrique). HEMATURIE INEXPLIQUEE Près de 10% des hématuries restent inexpliquées malgré une exploration radiologique bien conduite. Il est indispensable dans ces cas de revoir les clichés d’UIV à la recherche d’une lésion passée inaperçue. Mais bien souvent cette relecture ne permet pas de retrouver une étiologie. Une surveillance et une réexploration sont susceptibles de démasquer une étiologie jusque là infraradiologique. TOP LA LITHIASE URINAIRE LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES LES TUMEURS VESICALES LES TUMEURS RENALES LES LESIONS INFECTIEUSES LES CAUSES PROSTATIQUES LES CAUSES TRAUMATIQUES AUTRES CAUSES D’HEMATURIE HEMATURIE INEXPLIQUEE -------------------------------------------------------------------------------- Définition et généralités Rappel clinique et biologique Moyens d'exploration Diagnostic étiologique Stratégie d'exploration Conclusion Références Réalisé par Drs Nouira Yassine et Nouira Kaïs Cliquez sur le nom de l'auteur pour lui adresser un message