Accueil > Sémiologie et néphropathies > Hématurie Hématurie ECN - Item 315 par Thierry Hannedouche 1ère parution 10 septembre 2007 | Mise à jour 16 septembre 2007 Mots-clés • Diagnostic • Etiologie • Examen Classant National • Sémiologie Navigation rapide • 1. Définition de l’hématurie 2. Evaluation de l’hématurie 3. Principales causes des hématuries Objectifs • Devant une hématurie microscopique et macroscopique, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents L’hématurie n’est pas une maladie mais un symptôme relativement fréquent (jusqu’à 5 % de la population générale). Cependant la mise en évidence d’une hématurie a une grande valeur diagnostique car celle-ci peut être le symptôme révélateur d’une maladie rénale ou urologique grave. Une hématurie isolée n’est pas dangereuse en elle-même sauf lorsqu’un saignement extraglomérulaire est abondant et qu’il est responsable de la formation de caillots obstruant les uretères. Une hématurie même abondante n’est qu’exceptionnellement responsable d’une déglobulisation ou d’une anémie. Rarement une hématurie macroscopique glomérulaire abondante peut être responsable d’insuffisance rénale aiguë (poussée néphritique de GN à IgA) 1. Définition de l’hématurie L’hématurie peut être directement visible et on parle alors d’hématurie macroscopique ou au contraire invisible à l’oeil nu et détectée seulement par le comptage des hématies (hématurie microscopique). 1.1. Hématurie macroscopique L’hématurie macroscopique survient généralement pour un débit des hématies supérieur à 300 000 éléments/mn. L’hématurie macroscopique est suspectée devant la présence d’urines rouges ou brunes. Le diagnostic est confirmé par la présence d’innombrables hématies au microscope ou à l’examen cytologique des urines. La couleur par elle-même ne reflète pas directement la quantité de sang présente puisque 1 ml de sang par litre d’urine est suffisant pour induire une modification visible de la couleur de l’urine. Il est important de souligner que l’excrétion intermittente d’urines rouges à brunes peut être observée dans plusieurs contextes cliniques différents d’une véritable hématurie : hémoglobinurie et myoglobinurie, diverses colorations alimentaires ou médicamenteuses. Les modifications de la coloration urinaire en cas d’hématurie macroscopique permettent parfois d’orienter l’origine du saignement vers le glomérule ou une autre partie de l’appareil urinaire [1] Urine normale (à gauche), hématurie macroscopique (centre), urine uniformément orangée de myoglobinurie (à droite) 1.2. Hématurie microscopique L’hématurie microscopique est définie par la présence d’une quantité anormale de globules rouges dans l’urine mais cependant indécelables à l’oeil nu. Cette hématurie ne peut donc être mise en évidence que lors de recherches systématiques (par exemple dépistage en médecine scolaire ou du travail). Au compte d’Addis qui reste l’examen de référence, le débit des hématies est supérieur à 10 000 éléments/mn (normal < 5 000/mn). Ceci correspond à peu près à la présence de plus de 10 hématies/mm3 sur un comptage cytologique (normale < 5 hématies/mm3). Pour des raisons de simplicité et de coût, le compte d’Addis est de plus en plus remplacé par le comptage des hématies sur le culot de centrifugation Le dépistage de l’hématurie microscopique repose sur la bandelette urinaire qui a une sensibilité extrême puisque celle-ci est capable de détecter 1 à 2 globules rouges/mm3. Les faux positifs de la bandelette sont la présence de myoglobine ou d’hémoglobine libre dans l’urine ou encore la présence de contaminants urinaires oxydants comme la bétadine (povidone-iodine). Par contre les faux négatifs sont exceptionnels si bien qu’une bandelette urinaire négative pour l’hématurie permet d’exclure quasi-formellement toute hématurie anormale. Une recherche de sang positive à la bandelette urinaire doit impérativement être confirmée par un compte d’Addis ou un comptage du sédiment urinaire. Une bandelette positive non confirmée par l’examen du sédiment urinaire ne doit pas conduire à une évaluation uro-néphrologique complète. 2. Evaluation de l’hématurie L’évaluation d’une hématurie repose sur la combinaison de l’interrogatoire, de l’analyse de l’urine en microscopie et d’autres examens orientés selon le contexte. L’examen microscopique de l’urine au microscope à contraste de phase par un examinateur entrainé représente l’étape clé d’orientation devant une hématurie. Cet examen microscopique quantifie le nombre d’hématie et de cylindres hématiques et analyse la forme et la coloration des hématies. Cet examen permet généralement de distinguer les hématuries glomérulaires des hématuries extraglomérulaires (= urologiques) sur la morphologie des hématies et la présence de cylindres hématiques. • Les hématies glomérulaires sont déformées et de plus petite taille que les hématies extraglomérulaires. • Les hématies glomérulaires ont une taille très variable (anisomorphie) alors que les hématies extraglomérulaires sont homogènes en taille et en forme (isomorphie) [2]. Cette différence peut aussi être mis en évidence à partir de la courbe de distribution de la la taille des hématies par des méthodes automatisées (Coulter counter). • Les hématies glomérulaires ont généralement perdu une grande quantité de leur pigment hémoglobinique et apparaissent comme délavé. • Les hématies extraglomérulaires gardent globalement leur pigmentation quoique quelques cellules peuvent se décolorer notamment en urine acide. • L’hématurie glomérulaire est presque toujours associée à des cylindres hématiques à condition de les rechercher dans des urines concentrées et peu de temps après le recueil. • Le nombre de cylindre hématique est fortement corrélé avec la prolifération cellulaire glomérulaire et notamment la prolifération extracapillaire (glomérulonéphrite extracapillaire). Hématies dysmorphiques au cours d’une glomérulonéphrite (voir description dans le texte) Dans certains cas l’examen microscopique permet le diagnostic de maladie de Fabry (corps lipidique biréfringent en lumière polarisée, entourés d’une enveloppe) ou de drépanocytose (hématies falciformes dans l’urine). Chez un patient avec une hématurie extraglomérulaire l’examen microscopique permet aussi de reconnaître une infection urinaire, des calculs triphosphatés ou de cystine ou encore une cristallurie médicamenteuse (sulfamides, antiviraux). En fonction de cette orientation initiale d’autres examens seront réalisés : biopsie rénale dans la plupart des cas d’hématurie glomérulaire, imagerie et/ou cystoscopie dans la plupart des cas d’hématurie extraglomérulaire 2.1. L’hématurie est transitoire ... Lorsque l’interrogatoire et/ou l’examen clinique retrouve une cause évidente d’hématurie microscopique comme les menstruations, un exercice intense récent, une activité sexuelle, une maladie virale ou un traumatisme, un analyse urinaire doit être répétée dans les jours suivants. Si cette analyse est négative il n’est pas utile de faire une évaluation exhaustive. Si l’hématurie persiste une évaluation complète doit être mise en route. L’infection urinaire simple est une cause fréquente d’hématurie microscopique ou macroscopique en particulier chez la femme. L’hématurie peut être facilement rapportée à l’infection urinaire devant la présence de leucocytes et de bactéries à l’uroculture. Dans ce contexte l’hématurie ne représente pas un signe de gravité et ne doit pas faire modifier l’attitude diagnostique et thérapeutique vis à vis de l’infection urinaire. En cas d’infection urinaire avec hématurie un contrôle à la recherche de l’hématurie doit être effectué plusieurs semaines après le traitement et la résolution de l’infection. Si l’hématurie a disparu il n’est pas nécessaire de faire une évaluation urologique (sauf à la recherche d’un facteur favorisant l’infection). 2.2. L’hématurie est à l’évidence d’origine glomérulaire ... Pratiquement toutes les maladies glomérulaires peuvent être responsables d’hématurie. Il est cependant relativement facile de rattacher l’hématurie à son origine glomérulaire lorsqu’il existe des signes évocateurs d’atteinte glomérulaire. L’origine glomérulaire d’une hématurie (micro- ou macro-) peut être quasiment affirmée : • en l’absence de signes urologiques associés (cf) • sur l’existence de plus de 80% d’érythrocytes dysmorphiques dans les urines • sur la présence de cylindres hématiques qui sont pathognomoniques de lésions glomérulaires • par une protéinurie supérieure à 500 mg/jour en l’absence d’hématurie macroscopique [3]. Cylindre hématique Tous ces signes ont une grande valeur diagnostique lorsqu’ils sont présents, mais leur absence ne permet pas d’exclure une maladie glomérulaire (voir « Hématurie strictement isolée »). L’identification de l’origine glomérulaire d’une hématurie est importante à la fois en terme pronostique mais également pour optimiser la démarche diagnostique ultérieure. En cas d’hématurie macroscopique la présence de cylindres hématiques témoigne d’une prolifération cellulaire glomérulaire le plus souvent extracapillaire et impose la réalisation d’une biopsie rénale urgente Les individus avec des signes évidents d’hématurie glomérulaire n’ont pas besoin d’être systématiquement évalués pour une maladie urologique : la cystoscopie et d’autres examens invasifs urologiques sont inutiles ... Ces patients doivent être adressés au néphrologue pour discuter l’indication d’une ponction biopsie rénale, seul examen pertinent dans ce contexte. La biopsie rénale est généralement recommandée en cas d’hématurie associée à une protéinurie > 0,5 g/j ou en cas d’hématurie isolée permanente supérieure à 100/mm3. En cas d’hématurie glomérulaire strictement isolée et de faible abondance, a fortiori si elle est intermittente, la biopsie rénale n’est pas systématiquement effectuée car les informations qu’elle apporte affectent généralement peu le pronostic et le traitement de ces patients. Même dans ces conditions la biopsie rénale est souvent acceptée voire demandée par les patients qui souhaitent la confirmation d’un diagnostic bénin et éviter des examens urologiques répétés , inutiles et parfois dangereux. La biopsie peut parfois être indiquée secondairement si, lors du suivi, l’hématurie s’associe à d’autres signes d’évolutivité de maladie rénale par exemple une protéinurie progressivement croissante, une augmentation de la créatinine plasmatique ou une hypertension artérielle. 2.3 L’hématurie est à l’évidence urologique ... L’origine urologique (ou extraglomérulaire) d’une hématurie peut être fortement suspectée en présence de certains signes d’appels évocateurs de l’appareil urinaire : • Hématurie macroscopique sans cylindre et sans protéinurie • Colique néphrétique, douleurs lombaires ou pubiennes, dysurie, fièvre • Présence de caillots ( les caillots ne sont pas observés au cours des saignements glomérulaires en raison de la présence d’urokinase et d’activateur tissulaire du plasminogène dans les glomérules et les tubes rénaux). • Hématurie terminale ou initiale [4]. En l’absence de signes évocateurs d’atteinte glomérulaire et a fortiori en présence de signes évocateurs d’atteinte urologique, une hématurie macroscopique impose une évaluation urologique extensive à la recherche notamment de cancers urothéliaux. En revanche moins de 5 % des hématuries microscopiques sont rattachées à une cause urologique (hématies intactes isocytaire sans cylindres). La rentabilité des examens urologiques est donc faible dans ce contexte et l’hématurie est dans ce cas rarement révélatrice. La démarche diagnostique fait appel à la cytologie urinaire, à l’imagerie de l’appareil urinaire et à la cystoscopie. 2.3.1. Cytologie urinaire La cytologie urinaire a pour but de dépister les cancers urothéliaux qui sont parmi les cancers les plus fréquemment retrouvés chez les patients ayant une hématurie microscopique. La sensibilité de la cytologie urinaire est de 40 à 75 % selon le nombre de prélèvement, le grade de la tumeur urothéliale et l’expertise du cytopathologiste. Une cytologie positive est virtuellement diagnostique de la préssence d’un cancer urothélial. Une cytologie négative apporte peu d’information en raison de l’incidence élevée de faux-négatifs mais permet cependant d’exclure raisonablement une tumeur de grade élevé. La cytologie urinaire est indiquée chez tous les patients avec une hématurie et un ou plusieurs facteurs de risque de cancer urothélial (voir le tableau suivant). Facteurs de risque de cancer urothélial chez un patient hématurique • Tabagisme • Exposition professionnelle aux colorants (aniline, benzène ou amines aromatiques) • Hématurie macroscopique • Age > 40-45 ans • Symptômes urinaires (dysurie, infection etc...) • Abus d’analgésiques (phénacétine) ou d’herbe chinoise néphrotoxique, néphropathie des Balkans • Exposition prolongée au cyclophosphamide • Antécédents d’irradiation pelvienne Cytologie urinaire positive au cours d’un cancer vésical in situ 2.3.2. Imagerie La recherche d’une tumeur du rein, du système collecteur, des uretères et dans une moindre mesure de la vessie repose essentiellement sur l’imagerie de l’appareil urinaire. La démarche optimale d’imagerie reste mal établie parce que la majorité des patients ont des signes radiologiques peu évolués et parce qu’aucun examen n’est isolément suffisamment performant pour dépister toutes les causes possibles d’hématurie. La rentabilité diagnostique chez l’adulte augmente avec l’âge et elle est plus importante avec l’hématurie macroscopique (5 à 23 %) qu’avec l’hématurie microscopique (jusqu’à 14 %). Une urographie intra-veineuse et une échographie rénale à la recherche de calculs, d’une tumeur du rein ou d’une polykystose sont généralement effectuées soit d’emblée soit successivement. Aucun de ces examens cependant n’est parfait pour détecter l’origine d’un saignement du haut appareil urinaire. L’urographie intra-veineuse est utile chez les jeunes patients car cet examen détecte des lésions comme l’ectasie canaliculaire précalicielle qui ne sont pas visualisées par l’échographie. Chez les patients qui ont une contre-indication à l’urographie intra-veineuse (par exemple allergie au produit de contraste) l’échographie peut être utilisée à la place. Cet examen est moins coûteux mais la rentabilité diagnostique est plus faible. L’échographie détecte beaucoup de tumeurs de vessie mais n’est pas suffisamment sensible pour éviter la cystoscopie. Le scanner est plus sensible que l’échographie pour la détection de petites tumeurs du rein de moins de 3 cm. Le scanner est la meilleure modalité pour l’évaluation des calculs rénaux et des infections rénales ou périrénales. Tableau : Avantages et inconvénients des différentes modalités d’imagerie • UIV : — Examen de référence classique — Largement disponible et peu coûteux — Sensibilité limitée pour la détection de petites masses rénales — Ne peut distinguer les tumeurs solides et kystiques — Plus performant que l’échographie ou le scanner pour la détection des lésions urothéliales (cancers) • Echographie : — Excellente pour la détection et la caractérisation des kystes du rein — Limitation pour la détection des petites tumeurs solides du rein (< 3 cm) • Scanner : — Modalité de choix pour la détection et la caractérisation des tumeurs solides du rein — Meilleure modalité pour l’évaluation des calculs du rein, l’infection urinaire ou périrénale 2.3.3. Indications de la cystoscopie La cystoscopie est plus performante que l’imagerie pour détecter un cancer de la vessie. Selon les recommandations des Sociétés Savantes d’Urologie (américaines et française par exemple) une cystoscopie devrait être réalisée devant toute hématurie (micro- ou macroscopique) chez un individu de plus de 40 ans. Il a pourtant peu de données dans la littérature pour comforter une telle recommandation. Pour de nombreux experts l’indication de la cystoscopie doit être nuancée en fonction de l’âge du patient, de la notion de facteur de risque de cancer urothélial, et surtout du caractère glomérulaire ou extraglomérulaire de l’hématurie. Les indications de la cystoscopie lorsque l’urographie intra-veineuse et l’échographie sont négatives doivent être circonstanciées : • La valeur diagnostique de cet examen est très faible (moins de 1 %) chez les hommes en dessous de 40 ans et chez les femmes sans facteur de risque. • Par contre, la cystoscopie est recommandée chez les patients à risque de cancer de la vessie : hommes de plus de 50 ans et ceux quel que soit leur âge mais qui ont des facteurs de risque spécifiques, comme l’exposition prolongée au tabac, à certains médicaments (phénacétine, cyclophosphamide), ou toxiques (colorants de type aniline). • La probabilité de faire un diagnostic de cancer urothélial devant une hématurie microscopique (dont 95 % sont glomérulaires) est très faible : — pour le cancer de la prostate, les PSA sont plus sensibles, — pour le cancer de vessie, les biomarqueurs sont plus performants — pour le cancer du rein l’imagerie est plus précoce. 3.4 L’hématurie est strictement isolée... Une hématurie est dite strictement isolée lorsqu’il n’existe aucun signe associé orientant soit vers une cause glomérulaire soit vers une cause urologique. Cette situation relativement fréquente peut correspondre à un saignement provenant en théorie de n’importe quel point de l’appareil urinaire (depuis le glomérule jusqu’à l’urètre terminal). En cas d’hématurie microscopique strictement isolée 90 % des patients présentent des hématies dysmorphiques à l’examen microscopique des urines orientant vers une hématurie glomérulaire. Il est dans ce cas utile de repéter les examens microscopiques de l’urine à la recherche d’hématies glomérulaires et/ou de cylindres hématiques, en respectant bien les conditions de recherche (examinateur entrainé, urines fraciches et concentrées). En cas d’hématurie macroscopique et en l’absence d’élément d’orientation précis une évaluation urologique exhaustive est habituellement effectuée (cytologie, imagerie, cystoscopie) dans la crainte d’un cancer urothélial mais une telle éventualité est rare chez un sujet de moins de 40 ans en l’absence de facteur de risque. Si aucun diagnostic n’est apparent à partir des antécédents, de l’analyse urinaire, des examens radiologiques et de la cystoscopie, la cause la plus vraisemblable d’hématurie isolée persistante est une forme peu sévère de glomérulonéphrite (néphropathie à IgA notamment), tout particulièrement chez les sujets de moins de 40-45 ans. La combinaison d’une échographie/scanner négative et d’une cystoscopie négative est presque toujours suffisante pour exclure un cancer de l’appareil urinaire. Cependant un cancer peut se révéler secondairement dans un très faible pourcentage des cas d’hématurie macoscopique. Ce risque de cancer d’apparition ultérieure est estimé à environ 1-3 % dont la plupart se révèlent dans les 3 ans. L’attitude ultérieure en cas d’hématurie inexpliquée n’est pas standardisée. Tout particulièrement chez les sujets à risque, une cytologie urinaire peut être réalisée initialement puis à intervalle régulier, par exemple tous les 6 mois. Un scanner peut être aussi refait à la recherche de petites tumeurs qui n’auraient pas été détectées par les autres examens. Une autre attitude consiste à répéter l’échographie et la cystoscopie à 1 an chez les patients à haut risque chez lesquels l’hématurie persiste. Inversement chez les patients à faible risque avec une hématurie microscopique glomérulaire persistante, un simple suivi est suffisant avec des examens urinaires périodiques. Dans tous les cas une surveillance clinique et biologique doit être effectuée à distance pour déceler les signes d’aggravation ou d’évolution d’une maladie urologique ou glomérulaire. Tableau récapitulatif de l’orientation diagnostique devant une hématurie en fonction de son caractère micro- ou macroscopique et de son origine glomérulaire ou urologique. Hématurie microscopique macroscopique glomérulaire >90% environ 50% La PBR est nécessaire si : - Hématurie totale, sans caillot - protéinurie > 0,5 g/j - si cylindres : PRB urgente (+++) - hématurie persistante > 100/ ml (GN extracapillaire) - signes extrarénaux (lupus, ANCA etc...) En revanche les explorations urologiques sont inutiles urologique < 5 % environ 50% faible probabilité de trouver un cancer cystoscopie systématique ou orientée (âge > 50 ans, facteurs de risque) cristallurie imagerie +++ 3. Principales causes des hématuries L’hématurie peut être le symptôme de maladies sous-jacentes dont certaines sont menaçantes en terme vital et/ou traitables. D’une façon générale 95 % des hématuries micoscopiques sont glomérulaires alors que les hématuries macroscopiques se partagent entre causes glomérulaires et urologiques. Les principales causes d’hématurie sont listées dans le tableau 1 (Les causes d’hématurie sont listées par ordre de fréquence, l’hématurie macroscopique est semiquantifiée par : + parfois, ++ fréquent, +++ très fréquent). Causes/diagnostics Fréquence Macroscopique Hématuries glomérulaires — Néphropathie des membranes basales minces 50 % exceptionnel sauf Alport — GN à dépots mésangiaux d’IgA (Berger) 30 % fréquent chez l’homme et < 35 ans — Hyalinose segmentaire et focale 0 — GN lupique rare — Gn extracapillaires (ANCA+) +++ — GN extramembraneuse rare — GN menbranoproliférative +++ — GN poststreptococcique +++ Hématuries urologiques (extraglomérulaires) — Infection urinaire +++ — Lithiase urinaire ++ — Polykystose rénale ++ — Cancer urothélial ++ — Adénocarcinome rénal ++ — Cancer de la prostate + — Adénome de la prostate + — Nécrose papillaire (phénacétine, drépanocytose, diabète, cirrhose) + — Traumatisme + — Tuberculose ou schistosomiase urinaire Mécanismes mal classés ou mixtes — Anticoagulant ou diathèse hémorragique 25 % de lésions sous-jacentes + — Drépanocytose ++ — Médicaments (Cristallurie ou + cystite hémorragique) + Notes [1] L’urine est typiquement rouge à rosée au cours d’une atteinte extraglomérulaire. Une telle coloration peut également être observée avec certaines lésions glomérulaires. Par contre une coloration brunâtre “coca-cola” des urines suggère la combinaison d’un temps de transit prolongé à travers le néphron et d’un pH urinaire acide aboutissant à la formation de méthémoglobine qui a cette couleur particulière. Cet aspect est donc plus évocateur d’une origine glomérulaire. Celle-ci est par exemple de la coloration dite “bouillon sale” des urines au cours du syndrome néphritique aigu. [2] Les érythrocytes réguliers, biconcaves, arondis, uniformes en taille (comme dans un frottis sanguin normal périphérique) sont d’origine extrarénale, provenant du pelvis, de l’uretère, de la vessie, de la prostate ou de l’urètre. L’hématurie est alors dite isomorphique. Inversement, l’hématurie glomérulaire est typiquement caractérisée par des érythrocytes de taille variable, dysmorphiques, fragmentés, avec des excroissances et des pertes segmentaires de membrane et qui ont perdu presque complètement leur contenu en hémoglobine. Ces altérations morphologiques des globules rouges résultent à la fois du traumatisme mécanique lors du passage dans le capillaire glomérulaire et du traumatisme osmotique lorsque les érythrocytes passent à travers les différents segments du néphron. [3] L’hématurie isolée même macroscopique n’entraîne pas d’augmentation significative de l’excrétion urinaire d’albumine ou d’autres protéines. Ainsi 1 ml de sang dans 1 litre d’urines est suffisant pour provoquer une coloration rouge de l’urine mais cette quantité de sang contient approximativement 150 000 hématies et 0,6 ml de plasma soit seulement 35 mg de protéines (si la concentration protéique est de 60 g/l). L’existence d’une concentration urinaire d’albumine supérieure à 100 mg/l est très suggestive d’atteinte glomérulaire associée même lorsqu’il existe une hématurie macroscopique. Le filtrage des urines avant le dosage de protéinurie ou la recherche directe d’albumine par technique radio-immunologique permet facilement de rattacher la protéinurie à une anomalie glomérulaire (par opposition aux diverses protéines provenant de débris cellulaires). [4] En cas d’hématurie macroscopique, la chronologie de l’hématurie apporte une certaine valeur localisatrice. La chronologie est étudiée par l’épreuve dite des 3 verres en début, milieu et fin de miction. Une hématurie initiale témoigne d’une lésion urétrale alors que l’hématurie terminale témoigne d’une lésion au niveau du trigone vésical. Une hématurie totale présente dans les 3 échantillons n’a cependant pas de valeur localisatrice car ces hématuries totales peuvent traduire des lésions rénales, urétérales ou diffuses de la vessie. De plus, toute hématurie abondante est totale quelle qu’en soit l’origine. 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