Rappel clinique et biologique Définition et généralités Rappel clinique et biologique Moyens d'exploration Diagnostic étiologique Stratégie d'exploration Conclusion Références -------------------------------------------------------------------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Le diagnostic est facile si on assiste à l’hématurie et que celle-ci est macroscopique. Les urines sont d’une couleur rouge vif ou noir avec ou sans caillot. La découverte, souvent fortuite, à l’aide de bandelette réactive de sang dans les urines impose la réalisation de HLM (Compte d’Addis). TOP DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DE TOLERANCE EVALUATION CLINIQUE On parle d’hématurie microscopique si le HLM montre plus de 2500 hématies /min. Aussi bien une hématurie microscopique persistante ou survenant sur un terrain à risque que macroscopique doivent être explorées à la recherche d’une pathologie urologique sous-jacente. Il est cependant plus fréquent de ne pas retrouver une origine à une hématurie microscopique qu’à une hématurie macroscopique. Un cancer est retrouvé 4 fois plus fréquemment en présence d’une hématurie macroscopique que microscopique 2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il faut savoir éliminer d’emblée ce qui n’est pas hématurie afin de ne pas engager le patient, inutilement, dans des explorations parfois invasives. TOP DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DE TOLERANCE EVALUATION CLINIQUE Chez la femme, un saignement génital est éliminé par la clinique et l’interrogatoire. Chez l’homme, il faut éliminer une hémospermie. Dans les deux sexes, il faut éliminer : Une uréthrorragie : émission de sang provenant de l’urèthre en dehors de toute miction Une coloration des urines : hémoglobinurie (présence d’hémoglobine et non de sang), une myoglobinurie, des urines ictériques, une porphyrurie et une coloration foncée des urines d’origine médicamenteuse (Rifampicine®, Laxatifs contenant la phénolphtaléïne) et alimentaire (betterave, colorants alimentaires). Dans ces cas l’examen des urines au microscope élimine l’hématurie. DIAGNOSTIC DE TOLERANCE Une fois le diagnostic d’hématurie confirmé, il faut évaluer sa gravité. Il est rare que l’abondance de l’hématurie constitue une urgence thérapeutique nécessitant une transfusion et un remplissage. TOP DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DE TOLERANCE EVALUATION CLINIQUE Le bilan de gravité d’une hématurie impose d’évaluer : l’abondance du sang dans les urines, l’état général et hémodynamique du patient (pouls, tension artérielle, état de conscience, coloration conjonctivale), le retentissement biologique : taux d’hémoglobine, hématocrite Il faut rechercher un globe vésical témoignant d’une rétention vésicale complète par caillot nécessitant un geste de décaillotage en urgence par sonde et plus rarement un acte chirurgical d’hémostase. EVALUATION CLINIQUE Une fois le diagnostic positif établi, les différents diagnostics différentiels écartés et une fois l’urgence jugulée, une enquête s’impose. Elle a pour but de recueillir des renseignements anamnestiques et cliniques en faveur d’une étiologie particulière et d’établir un diagnostic topographique de l’hématurie. Ceci joue un rôle dans le choix des différents moyens d’exploration. TOP DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DE TOLERANCE EVALUATION CLINIQUE 1- Cathégorisation de l’hématurie : Le temps de survenue d’une hématurie lors des mictions permet de classer l’hématurie en une de ces 3 catégories : Hématurie initiale : Elle se caractérise par l’émission d’urines hématiques au début du jet urinaire. Les urines s’éclaircissent en fin de miction. Elle est habituellement d’origine urétrale et est peu fréquente Hématurie totale : Toutes les urines émises sont hématiques. Une hématurie totale n’a pas de valeur localisatrice car toute hématurie abondante est une hématurie totale. Cependant toute hématurie provenant du haut appareil urinaire est totale. Hématurie terminale : Les urines deviennent hématiques en fin de miction. Une hématurie terminale est toujours d’origine vésicale. 2- Association à des douleurs : Malgré son caractère alarmant, une hématurie est habituellement indolore. Une hématurie d’origine vésicale peut être associée à une symptomatologie irritative sans pour autant être douloureuse. Dans la majorité des cas, une hématurie douloureuse prend origine au niveau du haut appareil urinaire avec obstruction urétérale par des caillots sanguins. Le patient se présente pour des coliques néphrétiques survenant dans un contexte d’hématurie totale. 3- Présence de caillots sanguins : Une hématurie macroscopique abondante d’origine urologique est habituellement associée à des caillots sanguins. La forme des caillots peut orienter vers l’origine du saignement sans qu’il n’existe de règles. On présume que la présence de caillots filiformes oriente vers une origine rénale (les caillots sont modelés durant leur passage dans l’uretère) et que des gros caillots orientent vers une origine vésicale ou cervico-prostatique. 4- Autres signes d’orientation : Signes orientant vers une origine néphrologique : signes de rétention sodée, oligurie, œdème, HTA. L’origine du patient : zone d’endémie Bilharzienne (Egypte) oriente vers une bilharziose urinaire Signes d’examen clinique : Palpation des fosses lombaires : recherche d’un gros rein Palpation de l’hypogastre : globe vésical. Organes génitaux externes : nodule épididymaire, varicocèle gauche ou droite récente. Toucher rectal pour étudier la prostate et le plancher vésical Examens biologiques : Protéinurie de 24H : <1g/24H peut être due au saignement >2-3 g/24H à lésion glomérulaire La présence de cylindres hématiques ou de globules rouges anormaux appelés acanthocytes à l’examen microscopique des urines permet de retenir une origine néphrologique de l’hématurie L’examen cytologique des urines permet de retrouver des cellules tumorales dans le cas de tumeurs urothéliales. Cependant cet examen reste peu sensible en présence de tumeur urothéliale de bas grade. -------------------------------------------------------------------------------- Définition et généralités Rappel clinique et biologique Moyens d'exploration Diagnostic étiologique Stratégie d'exploration Conclusion Références Réalisé par Drs Nouira Yassine et Nouira Kaïs Cliquez sur le nom de l'auteur pour lui adresser un message